第1号様式

　　年度補助金等交付申請書

　　　令和　　年　　月　　日

　赤井川村長　馬　場　　希　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　

事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の事業(事務)に関し補助金等の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。

記

　1　事業(事務)の目的及びその概要
　　 　

　2　事業(事務)の着手及び完了の予定期日
　　 着　手　　令和　　年　　月　　日（交付決定のあった日）
　　 完　了　　令和　　年　　月　　日

　3　補助金等交付申請額　金　　　　　　　　円也

　4　添付書類
　　(1)　事業(事務)計画書又は予算書
　　(2)　補助金等交付申請額算出調書
　　(3)　経費の配分調書
　　(4)　見積書
第11号様式の(1)
事　業　計　画　書

設立年月日		

申請者の営む
主たる事業

　

補助事業等の
内容

補助事業等実
施による効果

備考

（注）
　　１．補助事業等の内容は詳細に記載すること。
　　２．補助金等の交付を受けようとする者が法人以外の団体の場合にあっては、その
運営の状況を備考欄に記載すること。

	
													
第12号様式（共通）											
			        補　助　金　等　交　付　申　請　額　算　出　調　書					
											単位：円		
	区　　　　分	補 助 金 等 に 要 す る 経 費	補助対象	補助基準により
算 出 し た 額	補　 助	補助率	補助金等交付
申　 請　 額	備　　　　　考		
		単　　価	数　　量	金　　額	経　　費		基本額					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

　	合　　計	
	　	　	　	
	　	
	　	　		

													
	（注）１　「区分」欄には、事業の名称（必要があるときは、細分された項目等当該補助事業等において区分すべきこととされている事項）を記載すること。				
　	　　　２　「補助事業等に要する経費」欄には、当該補助事業等に係る経費の総額を記載するものとし、「単価」「数量」欄が不要の時は、斜線で抹消すること。				
	　　　３　「補助対象経費」欄には、当該補助事業のうち、補助の対象となる部分に限る経費の額を記載すること。						
	　　　４　「補助基準により算出した額」欄には、補助基準（額）が定められているときはその基準により算出した額を記載し、補助基準が定められていないときは斜線で抹消すること。	
	　　　５　「補助基本額」欄には、当該補助金等の算出の基礎となるべき額を記載すること。							
	　　　６　定額補助の場合は、「補助率」欄を斜線で抹消すること。

													
第13号様式（共通）												
													
	経  費  の  配  分  調  書	
	区　　　　　　分	補助事業等に	負　　担　　区　　分	備　　　考	
		要 す る 経 費	村費補助（申請）額	自　己　資　金	そ　　　の　　　他		
	　	　	　	　	　	　	

	　	　	　	　	　	　	

	　	　	　	　	　	　	

	合　　　　　　計	　	　	　	　	　	

													
	（注）１　「区分」欄には、経費名又は細分された事業名を記載すること						
	　　　２　「負担区分」欄の空欄には適宣に負担の内訳を記入して使用すること						
　	　　　３　「備考」欄には、必要に応じ積算の基礎、その他必要な事項を記入すること。