別記様式第４号（第５条関係）
（その１）
（候補者→契約業者等→選挙管理委員会）

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

　　令和　　年　　月　　日

令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

記
運送等契約区分
(該当する方の番号を○で囲む)	１　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	
	２　上記１に掲げる契約以外の場合	
運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
　　車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備考	
　	　	円	　	
　	　	円	　	
　	　	円	　	
　	　	円	　	
　	　	円	　	
計	　	円	　	
　備考　１　この証明書は、選挙運動用自動車の使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　　　　２　運送事業者等が赤井川村に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、赤井川村に支払を請求することはできません。
　　　　４　同一の日において、一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれも締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　　　　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
　　　　６　４の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び５の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、赤井川村に支払を請求することができません。

別記様式第４号（第５条関係）
（その２）
（候補者→契約業者→選挙管理委員会）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

　次のとおり燃料の供給を受けたものであることを証明します。

　　令和　　年　　月　　日
令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

記

燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
　	　	㍑	円	　	
　	　	㍑	円	　	
　	　	㍑	円	　	
　	　	㍑	円	　	
　	　	㍑	円	　	
計(税込)	　	㍑	円	　	
　備考　１　この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　　　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　　　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」、「燃料供給量」及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　　　　４　燃料供給業者が赤井川村に支払の請求をするときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　　　　５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、赤井川村に支払を請求することはできません。
　　　　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
　　　　７　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

別記様式第４号（第５条関係）
（その３）
（候補者→運転手→選挙管理委員会）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

　次のとおり運転手を雇用したものであることを証明します。

　　令和　　年　　月　　日

令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　
記
運転手の氏名及び住所	　	
雇用年月日	報酬の額	備考	
　	円	　	
　	円	　	
　	円	　	
　	円	　	
　	円	　	
計	円	　	
　備考　１　この証明書は、運転手の雇用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　　　　２　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
　　　　３　運転手が赤井川村に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　　　４　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、赤井川村に支払を請求することはできません。
　　　　５　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
　　　　６　候補者の指定した運転手以外の運転手は、赤井川村に支払を請求することはできません。