別記様式第２号（第３条関係）
（その１）
（候補者→選挙管理委員会）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
令和　　年　　月　　日
　赤井川村選挙管理委員会委員長　様
令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙
　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　印　
　次の選挙運動用自動車燃料代について、赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
記
契約年月日	令和　　年　　月　　日	
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	
確認申請金額	円	

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(A)	円	円	
今回の購入金額(B)	円	円	
燃料代計(A)＋(B)	円	円	
備考	　	　	
　備考　１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　　　２　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から村選挙管理委員会に提出してください。
　　　　３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　　　４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
　　　　５　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

別記様式第２号（第３条関係）
（その２）
（候補者→選挙管理委員会）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

令和　　年　　月　　日
　赤井川村選挙管理委員会委員長　様

令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

　次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

契約年月日	令和　　年　　月　　日	
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
確認申請枚数	枚	

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	

　備考　１　この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　　　２　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から村選挙管理委員会に提出してください。
　　　　３　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

別記様式第２号（第３条関係）
（その３）
（候補者→選挙管理委員会）

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

令和　　年　　月　　日
　赤井川村選挙管理委員会委員長　様

令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

契約年月日	令和　　年　　月　　日	
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
確認申請枚数	枚	

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
　備考　１　この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　　　２　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から村選挙管理委員会に提出してください。
　　　　３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。