別記様式第７号（第６条関係）
（その１）
（契約業者等→選挙管理委員会）

請求書
(選挙運動用自動車の使用)

令和　　年　　月　　日　

　赤井川村長　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	
	(電話番号)　　　　―　　　―	

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　 　　　　　　　　　　　　　　　円　　

２　内訳　 別紙請求内訳書のとおり

３　選挙の種類年　令和５月４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

４　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　振込先   金融機関名　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本・支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　預金種別　　１　普通　　２　当座　　　　
　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合は、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写し）とともに、選挙の期日後、速やかに提出してください。
　　　　２　この候補者が供託物を没収された場合には、赤井川村に支払を請求することはできません。
　　　　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲に限られています。

（別紙１）
（契約業者→選挙管理委員会）

請求内訳書(運送事業者用)
(一般乗用旅客自動車運送事業者との契約により自動車を使用した場合)

（候補者氏名　　　　　　　　　　）

使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　　 　円	　　　円×1台＝　　　 　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　　 　円	　　　円×1台＝　　　 　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　　 　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　 　　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　　 　円	　　　円×1台＝　 　　　円	円	　	
計	　	　	円	　	

　備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙２の１）
（契約業者等→選挙管理委員会）

請求内訳書（運送事業者以外用）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　(1)　自動車の借入れ

（候補者氏名　　　　　　　　　　）

使用年月日	借入れ金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
年　　月　　日	　　　円×1台＝　　 　　円	　　　円×1台＝　　 　　円	円	　	
計	　	　	円	　	

　備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙２の２）
（契約業者→選挙管理委員会）

請求内訳書(運送事業者以外用)
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

(1)　燃料代（ガソリン・軽油）

（候補者氏名　　　　　　　　　　）　

販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
年　月　日	　	　　円×　l　＝　　　　円	　	　	　	
年　月　日	　	　　円×　l　＝　　　　円				
年　月　日	　	　　円×　l　＝　　　　円				
年　月　日	　	　　円×　l　＝　　　　円				
年　月　日	　	　　円×　l　＝　　　　円				
計(税込)	円	円	円	　	
備考　１　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」及び「販売金額(A)」欄は、燃料を販売した日ごとに記載してください。
　　　３　ガソリン・軽油のうち、該当するものを○で囲んでください。
　　　４　「基準限度額(B)」欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　　５　「請求金額(C)」欄には、「販売金額(A)」の計欄又は「基準限度額(B)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙２の３）
（運転手→選挙管理委員会）

請求内訳書(運送事業者以外用)
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　(3)　運転手

（候補者氏名　　　　　　　　　　）

雇用年月日	報酬額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
年　　月　　日	円	円	円	　	
年　　月　　日	円	円	円	　	
年　　月　　日	円	円	円	　	
年　　月　　日	円	円	円	　	
年　　月　　日	円	円	円	　	
計	　	　	円	　	

　備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別記様式第７号（第６条関係）
　（その２）
（契約業者→選挙管理委員会）

請求書
(選挙運動用ビラの作成)

令和　　年　　月　　日

　赤井川村長　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

印　	
	(電話番号)　　　　―　　　―　　　　	

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　 　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳　 別紙請求内訳書のとおり
３　選挙の種類　　令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙
４　候補者の氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　振込先   金融機関名　　　　　　　銀行　　　　　　　　本・支店
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 預金種別　　　１　普通　　２　当座　
　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　 口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　１　公費の支払の請求ができるのは、村選挙管理委員会が選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
　　　　２　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに、選挙の期日後、速やかに提出してください。
　　　　３　この候補者が供託物を没収された場合には、赤井川村に支払を請求することはできません。

（別紙）
（契約業者→選挙管理委員会）
請求内訳書
(選挙運動用ビラの作成)

(候補者氏名　　　　　　　　　　)	備考	　	
備考　1　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　　2　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　3　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。	
	請求金額	金額
(G)×(H)＝(I)	　　　　　 円		
		枚数
　　　(H)	　　　枚		
		単価
　　　(G)	　　　円		
	基準限度額	金額
(D)×(E)＝(F)	　　　　　 円		
		枚数
　　　(E)	　　　枚		
		単価
　　　(D)	　　　円		
	作成金額	金額
(A)×(B)＝(C)	　　　　 円		
		枚数
　　　(B)	　　　枚		
		単価
　　　(A)	　　　円		

別記様式第７号様式（第６条関係）
（その３）
（契約業者⇒選挙管理委員会)

請求書
(選挙運動用ポスターの作成)

令和　　年　　月　　日

　赤井川村長　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

印　	
	(電話番号)　　　　―　　　―　　　　	

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　 　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳　 別紙請求内訳書のとおり
３　選挙の種類　　令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙
４　候補者の氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　
５　振込先   金融機関名　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本・支店
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 預金種別　　　１　普通　　２　当座　
　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　 口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　１　公費の支払の請求ができるのは、村選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
　　　２　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに、選挙の期日後、速やかに提出してください。
　　　３　この候補者が供託物を没収された場合には、赤井川村に支払を請求することはできません。

（別紙）
（契約業者→選挙管理委員会）
請求内訳書
(選挙運動用ポスターの作成)

(候補者氏名　　　　　　　　　　)	備考	　	備考　1　「ポスター掲示場の数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポスター掲示場数」に記載されたポス　　　ター掲示場数を記載してください。
　　　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。	
	請求金額	金額
(G)×(H)＝(I)	　　　　　 円		
		枚数
　　　(H)	　　　枚		
		単価
　　　(G)	　　　円		
	基準限度額	金額
(D)×(E)＝(F)	　　　　　 円		
		枚数
　　　(E)	　　　枚		
		単価
　　　(D)	　　　円		
	作成金額	金額
(A)×(B)＝(C)	　　　　 円		
		枚数
　　　(B)	　　　枚		
		単価
　　　(A)	　　　円		
	選挙区におけるポスター掲示場の数	　　箇所