別記様式第５号（第５条関係）
（候補者→契約業者→選挙管理委員会）

選挙運動用ビラ作成証明書

　次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。

　　　令和　　年　　月　　日

令和５年４月２３日執行　赤井川村議会議員　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

記

ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
作成枚数	枚	
作成金額	円	
備考	　	

　備考　１　この証明書は、ビラの作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　　　２　ビラ作成業者が赤井川村に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、赤井川村に支払を請求することはできません。