別記様式第３号（第３条関係）
（その１）
（選挙管理委員会→候補者→契約業者）

確認番号第　　号	　	

選挙運動用自動車燃料代確認書

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定により、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認します。

　　令和　　年　　月　　日

赤井川村選挙管理委員会委員長　　中　西　　貢　　印　

記

　１　選挙の種類　　令和５年４月２３日執行　赤井川村長　選挙

　２　候補者の氏名

　３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	

　４　確認金額　　　　　　　　　　　　　　　円

備考　１　公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　　　２　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　　３　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　　　４　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、赤井川村に支払を請求することはできません。

別記様式第３号（第３条関係）
（その２）
（選挙管理委員会→候補者→契約業者）

確認番号第　　号	

選挙運動用ビラ作成枚数確認書

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。

　　令和　　年　　月　　日

赤井川村選挙管理委員会委員長　　中　西　　貢　印　

記

　１　選挙の種類　　令和５年４月２３日執行　赤井川村長　選挙

　２　候補者の氏名

　３　確認枚数　　　　　　　　　　　　　枚

備考　１　公費の支払の請求ができるのは、この確認枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
　　　２　この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　　３　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　　　４　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は赤井川村に支払を請求することはできません。

別記様式第３号（第３条関係）
（その３）
（選挙管理委員会→候補者→契約業者）

確認番号第　　号	

選挙運動用ポスター作成枚数確認書

　赤井川村議会議員及び赤井川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。

　　令和　　年　　月　　日

赤井川村選挙管理委員会委員長　　中　西　　貢　印　

記

　１　選挙の種類　　令和５年４月２３日執行　赤井川村長　選挙

　２　候補者の氏名

　３　確認枚数　　　　　　　　　　　　　枚

備考　１　公費の支払の請求ができるのは、この確認枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
　　　２　この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　　３　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　　　４　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は赤井川村に支払を請求することはできません。