様式第1号(第5条関係)
公共施設使用許可申請書

年　　月　　日

　　赤井川村長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)

　次のとおり、公共施設を使用したいので申請します。
使用施設		
使用年月日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)	
使用時間	午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
使用目的		
使用室区分	□全館

□一部　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用人員	人　　　	
責任者	□申請者と同じ。　＊申請者と同じ場合は、記載の必要がありません。
住所
団体名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	

決定欄	上記申請のとおり使用を許可する。
決定日　　年　　月　　日	決裁