別記様式第1号(第10条関係)

開放学校使用申請書

年　　月　　日　　

　　赤井川村教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は団体名	
代表者名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり使用申請します。なお、使用に際して、赤井川村立学校の施設の開放に関する規則及びこれに基づく指示に従います。

記

使用目的		
使用日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
使用学校	赤井川小学校　・　都小学校　・赤井川中学校	
開放の種類	スポーツ開放	校庭　・　グラウンド　・　体育館	
	遊び場開放	　校庭　・　グラウンド	
	研修等開放	　校舎　（　調理室　・　コンピュータ室　・　図書室　・
　　　　　　音楽室　・　その他　）
　校庭　・　グラウンド　・　体育館	
使用人員	人　	
使用責任者名	　	電話